En pojke fick hjärnskador i samband med en förlossning.
Foto: Arkivbild
Det var i oktober 2022 som en kvinna i 30-årsåldern kom in till förlossningen i Västervik. Kvinnan var då nästan inne i vecka 40 och kom in på grund av glesa sammandragningar.
Efter en normal kontroll fick kvinnan stanna kvar efter i ett övernattningsrum. Dagen efter gick förlossningen igång och det beskrevs då ha gått snabbt framåt enligt internutredningen, som vi rapporterade om i februari förra året. Det som sedan hände var att själva övervakningskurvan avseende barnet feltolkades och bedömdes som normal. Vid en eftergranskning visade sig kurvan ha varit avvikande.
Fosterljuden var onormala i två timmar innan barnmorskan på Västerviks sjukhus kontaktade läkaren. Ytterligare 50 minuter tog det innan läkaren, med hjälp av en sugklocka, förlöste barnet.
Efter drygt tre timmar försämrades barnets tillstånd. Man konstaterade bland annat låg temperatur och förhöjd andningsfrekvens.
Kritiseras för sitt agerande
Barnen flyttades till neonatalavdelning och dagen därpå fördes man över till neonatalvård i Örebro. Utredningen där visade skador på barnet. En skiktröntgen av hjärnan gjordes som visade förändringar till följd av syrebrist.
"Om läkare tillkallats tidigare hade förlossningsförloppet kanske blivit kortare och barnets skador mindre uttalade", skrev man i anmälan till IVO.
Nu har IVO granskat ärendet och både barnmorskan och läkaren kritiseras för sitt agerande.
IVO anser att barnmorskan feltolkade fosterövervakningen, som tidvis hade dålig kvalitet, och långt tidigare borde ha tagit fostrets puls med en elektrod på huvudet. Läkaren borde också tidigare ha larmats för omedelbar förlossning. Varför fostret hade problem är inte helt klarlagt enligt IVO. Möjligen kan det ha berott på utbredda infarkter i moderkakan.
"IVO anser därmed att barnmorskan inte utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet", skriver myndigheten.
Läkaren kritiseras för passiv handläggning. IVO anser att läkaren omgående borde gått in i rummet när han fick höra om fosterljuden och tagit ställning till en snabb förlossning. I stället beordrade läkaren ytterligare ett prov innan sugklocka sattes in.
Händelsen utreddes även av vårdgivaren enligt lex Maria. Vårdgivaren har i sin utredning bedömt att ansvarig barnmorska och läkare avvikit från rutinen.
Mamman starkt kritisk
I anmälan var mamman starkt kritisk till både barnmorskan och förlossningen i Västervik, som även ansågs ha brustit i uppföljningen.
"Vårt fall är inte orsakat av ett systemfel, det är i allra högsta grad orsakat på individnivå. Den smärta och sorg hon utsatt vår familj för är rent av förjävlig. Och detta får vi nu leva med resten av vårt liv. Vi har inte fått en ursäkt eller ett förlåt, det är ingen heller som brytt sig att fråga om hur varken vi eller vår son mår", skriver mamman.
Pojkens hjärnskador ska vara bestående efter förlossningen. Den inträffade händelsen har tidigare lett till ett flertal åtgärder. Bland annat har flera utbildningsinsatser genomförts och verksamheten har under 2022 infört parvis granskning av förlossningsförloppet.