När Region Kalmar granskade sin hantering visade sig att man inte hade följt rutinerna kring dokumentation och mikroskopering, vilket orsakade den felaktiga diagnosen.
Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att samma sak ska kunna hända igen.
Händelsen anmäls till IVO i enlighet med Lex Maria. Hur det gått för den drabbade vill Region Kalmar inte svara på. Händelsen inträffade på en enhet i den södra delen av länet, vilken går inte Region Kalmar ut med.